ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к решению Президиума Государственного Собрания Республики Марий Эл
от 28 января 2016 года № 518

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе средств массовой информации
Республики Марий Эл, посвященном 25-летию
Государственного Собрания Республики Марий Эл

Информация о средстве массовой информации (далее - СМИ) / журналисте

1.	Название полное
2.	Адрес почтовый
3.	Адрес электронный
4.	Сайт в Интернете
5.	Руководитель организации
6.	Номер телефона
7.	Название редакции СМИ / ФИО журналиста - участника конкурса
8.	Ответственное за участие в конкурсе лицо (для участников – редакций СМИ)
9.	Контактная информация (телефон, электронный адрес)

Участник представляет на конкурс следующие работы:

№ п/п	Название материала	Дата публикации / выхода в эфир	Краткое описание
1.
2.

Дата подачи заявки

Подпись руководителя организации

М.П.